직장유암종은 일반암 진단비 검토가 가능한 가장 대표적인 암입니다. 유암종은 말 그대로 암과 유사한 종양이라는 뜻입니다. 그래서 종양을 어떻게 해석하는지에 따라서 소액암 또는 일반암 진단비를 받을 수 있는 암입니다. 직장유암종의 경우 대장내시경 중에 발견되어 용종처럼 제거합니다. 하지만 병리조직 검사 결과에 따라서 일반암 진단비도 가능합니다.
직장유암종/신경내분비종양 이란
직장유암종은 내분비계 세포에서 기원하는 종양으로, 암과 유사하다는 의미입니다. 최근 권고되는 병리학적 용어는 신경내분비 종양입니다. 이는 신경내분비 세포가 존재하는 신체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 위장관계에서 가장 흔히 발생합니다. 위장관계 중 유암종이 가장 흔히 발생하는 부위는 소장이고, 대장 중에서는 직장이 가장 흔한 부위입니다. 직장유암종은 전체길이가 13~15cm인 직장 중에서 중간부위에 가장 흔하게 발생합니다.
직장 유암종의 약 50%정도는 증상이 없으므로, 검진 중 우연히 직장유암종이 발견되는 경우가 많습니다. 복통, 항문출혈, 직장부위통증, 체중 감소 등이 동반될 수 있습니다. 직장 유암종이 발견되는 대장내시경 검사 후 시행되는 조직검사 및 면역조직학적 염색을 통해 진단합니다.
직장유암종 D37.5 청구시 유의사항
대장내시경 중에 발견된 조직에 대해 검사 후 보험회사 제출을 위해 진단서를 발부받아 보험회사에 청구하기 전 확인해야 하는 사항이 있습니다. 진단서상 진단코드입니다. 조직검사 결과상 직장유암종/신경내분비종양으로 확인되었으나, 진단서상 D37.5(직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)로 발행되었을 때 보험회사에서는 유사암 진단비만 지급받게 됩니다.
암보험금은 진단서에 있는 진단코드를 기준으로 보험금을 지급하는 보험이 아닙니다. 보험 약관에는 병리학을 기준으로 한다는 내용이 명확하게 명시되어 있습니다. 보험약관의 내용은 다음과 같습니다.
"암(유사암제외)"의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사 또는 미세바늘 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단이 가능하지 않을 때에 는 피보험자가 "암(유사암제외)"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
보험회사 대응하기
대장내시경 검사 상 시행한 조직검사 결과지상 'neuroendocrine (=신경내분비종양)' 이라는 내용이 확인된다면 일반암 진단비 청구가 가능합니다. 기 계약된 보험 약관시기등에 따라 고려해야 할 사항이 많지만, 진단서상 직장유암종에 해당하는 C코드로 주치의 확인 후 진단서상 진단코드 변경을 요청할 수 있습니다.
위 내용은 의료행정적인 내용으로 주치의에게 행정적인 내용을 이야기함에 있어 어려운 부분이 있습니다.보험회사는 진단서를 C코드로 바뀌서 청구하라고 하고, 의사는 D코드지 C코드가 아니라서 C코드 진단서를 발행할 수 없다는 입장을 경험할 수 있습니다. 이때는 전문가의 도움을 받아서 해결하는 방법이 가장 빠른 방법입니다. 직장유암종으로 일반암 진단금을 받기 위해서는 기본적인 1차 점검이 필요합니다. 보험금 청구 시 모든 상황을 서류로 증빙할 수 있도록 준비해야 합니다. 관련 증빙 서류를 준비함에 있어 손해사정 전문가의 도움을 받아야 보험회사에 확실히 대응할 수 있습니다.
손해사정 의뢰시 필요서류
손해사정 의뢰시 검토에 필요서류입니다. 아래와 같이 준비해 주시면 됩니다. 보험금 청구 시 모든 상황을 서류로 증빙할 수 있도록 준비해야 합니다. 관련 증빙 서류를 준비함에 있어 손해사정 전문가의 도움을 받아야 보험회사에 확실히 대응할 수 있습니다. 서류 없이 도움을 요청하시면 확답을 드릴 수 없습니다.
- 진단서(진단코드, 환자상태, 수술명, 입퇴원 날짜 들어가게)
- 가입하고 있는 보험증권 전부(증권이 없다면 설계동의로 가능합니다.)
- 의무기록 사본 전체(병리조직 검사지 포함)
손해사정 문의
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